PEESBLESSURES
Kans op duurzamer herstel
Vaak maanden uit de running, onzekerheid over de mate van herstel en twijfel over volledige terugkeer als sportpaard en ook recreatiepaard. De peesblessure vormt voor veel paardeneigenaren terecht een schrikbeeld. Paard&Sport belicht deze veelvoorkomende kwetsuur en hoopgevende innovatie op het vlak van de behandeling.
Tekst Lilianne van den Brekel Beeld aangeleverd, Arnd Bronkhorst
Een pees wordt gevormd door langwerpige vezels die een bundel vormen. Ze kunnen als elastieken uitrekken en terugveren en brengen zo beweging over van spieren naar botten. “Een peesblessure is een beschadiging in het vezelverloop. De vezels zijn hier afgescheurd en het lichaam produceert op die plek ontstekingsvocht, wat een verdikking op het been kan geven”, vertelt dierenarts Els van den Berg. Die beschadiging kan op twee manieren ontstaan, licht ze toe. “De eerste is acuut trauma, bijvoorbeeld wanneer een paard met zijn achterbeen de oppervlakkige buigpees van zijn voorbeen aantikt. De tweede manier is overbelasting. Dit kan kortstondige, aanzienlijke overbelasting zijn of langdurige overbelasting. De peesvezels worden herhaaldelijk uitgerekt boven hun normale capaciteit en dat veroorzaakt schade. Dat is in eerste instantie vaak niet zichtbaar of merkbaar, waardoor het paard verder wordt getraind en meer schade ontstaat.”
OORZAKEN Van den Berg: “De meeste peesletsels ontstaan in de pezen en ligamenten van het onderbeen. De pezen verwerken hier veel impact en liggen vrij onbeschermd vlak onder de huid. Het is ook een anatomische kwestie. Een langbeniger paard heeft in de regel wat steilere achterbenen. Dat leidt tot veranderende krachten in de pezen.” Ook paarden die van nature neigen naar X-benen of weker gekoot zijn, lopen meer risico. Zo spelen exterieurvariaties een rol.
‘Peesblessures zijn een van de voornaamste oorzaken van kreupelheid’
Risicofactoren zijn ook een voet die niet regelmatig wordt onderhouden, vaak en intensief rijden op heel ongelijke bodem en wekenlang niet rijden en dan plots een urenlange rit maken. ‘Het is ‘maar een buitenrit’, wordt dan wel eens gezegd, maar een lichaam vragen om iets te doen waar het niet voor is getraind, brengt risico’s met zich mee. Een structuur wordt onevenredig belast die daarvoor niet echt is toegerust. Oefeningen overmatig herhalen is ook geen goed idee. “Als een paard moe wordt, gebruikt hij zijn spieren minder goed en vangen pezen dat op. Een pees wordt warm en krijgt steeds een kleine mate van overrekking te verduren, waardoor schade ontstaat.”
Gelukkig neemt over de hele linie onder dierenartsen, eigenaren en trainers de kennis toe, vertelt Van den Berg. Variatie en dosering in training en goede begeleiding zijn essentieel. Nog niet zo bekend is dat in de revalidatie de ontwikkeling van een sterke core stability en bovenlijn een rol spelen. “Het effect daarvan is dat de variaties in beweging in de onderbenen veel kleiner zijn, wat gunstig is voor het behoud van de pezen.”
Controle van dierenarts Els van den Berg van BI bij een paard met een peesblessure.
De voortgang van het herstel wordt hier ook visueel gevolgd door dierenarts Stefan Cokelaere van kliniek SMDC uit Heesch.
SOORTEN PEESLETSEL Peesblessures zijn een van de voornaamste oorzaken van kreupelheid. De gevonden cijfers variëren van 10 tot 40% van de paarden die op enig moment last krijgen van een peesblessure. Bekende peesletsels zijn die aan de oppervlakkige buigpees, de diepe buigpees en de tussenpees. Ook kunnen kleinere structuren zoals het checkligament of de collateraalbanden aangedaan zijn.
Het type letsel hangt samen met wat een paard doet en welke bewegingen hij daarbij maakt. Recreatiepaarden lopen vaak ander letsel op dan bijvoorbeeld springpaarden, omdat ze anders bewegen, legt Van den Berg uit. “Bij paarden in de dressuursport en de springsport is onderzoek gedaan in de vorm van steekproeven. Bij dressuurpaarden ontstaan vaak tussenpeesletsels. Door de impact van de landing lopen springpaarden vaker een blessure aan de diepe buigpees op. Bij recreatiepaarden komt ook een beschadiging van de oppervlakkige buigpezen geregeld voor, bijvoorbeeld omdat met het achterbeen het voorbeen wordt aangetikt.”
VOORKOMEN Een kwetsbare structuur dus, die pees, die veel impact te verwerken krijgt. Van den Berg licht toe welke manieren er zijn om een peesblessure door hoofdzakelijk overbelasting te voorkomen. “Hitteontwikkeling is in alle gevallen onwenselijk. Pezen worden warm bij arbeid en die hitte moet weg kunnen. Een negatieve kant van bandages en peesbeschermers is dat de benen hun warmte niet kwijt kunnen. Een ruiter moet daarom goed bedenken waarom hij peesbescherming gebruikt.
‘Bekende peesletsels zijn die aan de oppervlakkige buigpees, de diepe buigpees en de tussenpees’
Ook is het raadzaam die na de training te verwijderen. Koelen na de training is ook goed. Koud water en coldpacks gedurende twintig minuten zijn effectief, al is nog niet bewezen dat hiermee peesblessures worden voorkomen. Een correcte hoefstand en het genoemde onderhoud van de voeten zijn bewezen preventief bij peesblessures. Een aandachtspunt is de training aanpassen aan de functionaliteit van het paard, met de focus op de ontwikkeling van core stability en een sterke bovenlijn.”
HERSTEL Pezen herstellen langzaam, omdat ze matig doorbloed zijn. Daarnaast wordt vaak littekenweefsel gevormd op de plek van de blessure, wat de pees minder elastisch en minder sterk maakt. De kans op herblessure is daardoor groot. Uit een grootschalig onderzoek onder volbloeden in de Verenigde Staten is gebleken dat in soms wel 80% van de gevallen binnen de eerste drie jaar na een peesblessure een nieuwe optreedt. Ook bij paarden dichter bij huis gaat het om een aanzienlijk aantal. “Dat komt omdat het lichaam niet goed in staat is om het goede collageen, waaruit een pees bestaat, als peescollageen terug te laten komen. Dat wordt in plaats daarvan vaak littekenweefsel. Het is vergelijkbaar met een rubberen elastiekje. Dat knapt ook op de plek waar het droog wordt en flexibiliteit mist”, verklaart Van den Berg. (tekst gaat verder onder kader uit de praktijk)
UIT DE PRAKTIJK
Aandacht voor het hele hersteltraject bij een peesblessure van een paard is Stephanie Bezemer niet vreemd, evenals de nodige alertheid. Het dressuurpaard U2 van deze dressuuramazone (beiden op foto) en eigenaar van Hippisch Centrum Hoeksche Waard liep begin mei met zijn nieuwe amazone een blessure op aan zijn checkligament. “Ze waren voor het eerst Z2 gestart en een dag of tien daarna ontstond een verdikking op zijn been. Ik ben altijd scherp op signalen, zeker omdat hij het al eens aan een andere pees had gehad”, vertelt Stephanie. “Ik heb meteen contact gezocht met de dierenarts en kon de dag erna naar de kliniek. U2 kwam in aanmerking voor het middel omdat het letsel acuut was en de pees nog vulling had om in te spuiten. Drie weken erna zag de pees er goed uit op de controle-echo en mochten we de revalidatie iets meer opbouwen. Begin juli heeft hij weer een echo en een scan gehad. De pees zag er heel goed uit. Het hele gat was mooi gevuld en compleet dicht. We mogen verder opbouwen aan de hand van een nieuw schema. We zijn echt heel blij met het resultaat. Het was een geluk dat we er snel bij waren. Ik ben heel alert op mijn paarden. Bij een blessure neem ik de tijd en houd ik me aan de schema’s. Ik ben geen dierenarts en luister goed. Daar leer ik van. Het is geen wondermiddel natuurlijk, want revalidatie kost gewoon tijd en die moet je nemen. Je moet als ruiter niet te snel te veel willen en goed naar je training kijken. Heel goed losstappen en uitstappen en die peeskappen afdoen, zeker na de training. Ik train niet te zwaar achter elkaar en bouw ook relaxte trainingsdagen in. Je moet een beetje willen puzzelen totdat je het trainingsschema hebt dat voor jouw paard optimaal is. Het allerbelangrijkste is je paard goed kennen. En stoppen en aan de bel trekken als je denkt dat het niet goed zit.”
Zonder een doordacht en secuur uitgevoerd revalidatieplan kan een pees niet goed herstellen.
WIE IS ELS VAN DEN BERG?
Els van den Berg is als veterinair verbonden aan Boehringer Ingelheim Animal Health. Ze studeerde Diergeneeskunde in Utrecht en werkte daarna als Erkend Paardendierenarts in diverse klinieken in Nederland en de Verenigde Staten. Nu houdt ze zich bij Boehringer Ingelheim Animal Health bezig met de technische ondersteuning op diverse gebieden van de paardengeneeskunde.
BEHANDELINGEN De gangbare therapie is paarden lange tijd op rust zetten en proberen de ontsteking onder controle te krijgen met ontstekingsremmers. Daarnaast wordt het been veel gekoeld. In sommige gevallen wordt de pees geïnjecteerd met bloedplasma van het paard in de hoop dat het herstel verbetert. Daarna volgt normaal gesproken een langdurig en secuur revalidatietraject met geleidelijke opbouw.
Met het oog op een duurzamer herstel van de pees is een nieuw stamcelproduct ontwikkeld en op de markt gebracht, waarvan de eerste resultaten veelbelovend zijn, vertelt Van den Berg. “De eerste studies laten zien dat de stamcellen de pees helpen minder littekenweefsel en meer peesvezels aan te maken. De paarden die in de studie met stamcellen zijn behandeld, liepen vier keer minder vaak een herblessure op dan de niet behandelde paarden. Deze stamcellen zijn gepredifferentieerd, zoals we dat noemen. Dat wil zeggen dat ze in het lab al is ‘verteld’ dat ze zich moeten toespitsen op de pees. In het peesletsel sturen ze hierdoor het weefsel om zich heen aan. Ze zetten reacties in gang die bloedvaten naar het letsel laten groeien en cellen stimuleren om peescollageen in plaats van littekencollageen aan te maken. Als minder littekenweefsel wordt gevormd, is de kans op een herblessure kleiner. De kwaliteit van het herstel is verbeterd.”
ONDERZOEK Het middel is niet het allereerste stamcelproduct voor pezen. Het product heeft wel een uitgebreid traject van veiligheidstesten en kwaliteitstoetsen doorlopen. De vervolgstudie naar de resultaten van dit middel is afgerond en is nu in de reviewfase voor publicatie.
‘Koud water en coldpacks voor 20 minuten zijn effectief, al is nog niet bewezen dat je hiermee peesblessures voorkomt’
Op meerdere klinieken in Europa hebben dierenartsen hieraan meegewerkt. Ze wisten niet of ze het middel gebruikten of een placebo. Dat wordt dubbelblind onderzoek genoemd, de hoogste standaard van onderzoek. De studie richt zich op honderd, hoofdzakelijk dressuurpaarden en springpaarden en is daarmee representatiever voor de Nederlandse situatie dan een onderzoek onder volbloeden.
AANDACHTSPUNTEN Echte nadelen heeft dit product niet, licht Van den Berg toe. Wel verdienen enkele aspecten serieuze aandacht. “Een dierenarts moet het stamcellenproduct injecteren in het letsel en dat vereist nauwkeurigheid en vaardigheid. Daarvoor is een veterinair nodig die hierin ervaren en bekwaam is. Dit gebeurt steriel onder echobegeleiding en daarvoor moet het paard in veel gevallen naar de kliniek. Het staat enkele dagen in een box om de stamcellen de tijd te geven hun werk te doen. Het gaat om een injectie in een pees en dat kan zwelling geven. Daarna blijft een strak revalidatieplan van de dierenarts van significant belang. Zonder een doordacht en secuur uitgevoerd revalidatieplan kan de pees niet goed herstellen. Het middel is effectief gebleken voor een duurzamer herstel, maar neemt niet de noodzaak van goede revalidatie weg. Langetermijnherstel vereist evengoed inzet en toewijding van de eigenaar en periodieke bezoeken aan de dierenarts. Veel aandacht voor het gehele hersteltraject blijft echt belangrijk.” <